牙齒種植
牙周治療
牙齒矯正
美容齒科
兒童口腔哪種牙種植體比較好
上海匯尚口腔莊龍飛博士解說：哪種牙種植體比較好？！目前， 牙種植治療已成為常用的牙缺失修復(fù)方法。但是， 其治療周期較長的缺點使得部分患者難以接受， 這也給臨床醫(yī)師提出了挑戰(zhàn)。尤其是前牙美學(xué)區(qū)的缺牙患者， 三至六個月的骨愈合期更成為突出的矛盾， 此類患者往往轉(zhuǎn)而選擇其他的修復(fù)方式。為了縮短種植治療周期， 使更多的患者受益， 除了即刻種植， 縮短負載前的骨愈合等待時間也是一種解決方案。隨著種植外科技術(shù)的規(guī)范化和種植體表面處理技術(shù)的進展， 早期和即刻負載的應(yīng)用越發(fā)廣泛。
哪種牙種植體比較好？早期和即刻負載的定義
Ledermann 早在 1979 年就報道了螺紋種植體成功的即刻負載。但是各類負載的概念一直不明確， 尤其是對修復(fù)體與對頜的關(guān)系的界定。2002 年在西班牙召開的以即刻和早期負載為主題的大會上對負載的相關(guān)術(shù)語進行了系統(tǒng)的定義， 定義如下：
即刻修復(fù)： 種植后 48h 內(nèi)進行修復(fù)， 上部修復(fù)體與對頜無咬合接觸。
即刻負載： 種植后 48h 內(nèi)進行修復(fù)， 上部修復(fù)體與對頜有咬合接觸。
傳統(tǒng)負載： 種植后 3～6 月進行修復(fù)， 上部修復(fù)體與對頜有咬合接觸。
早期負載： 種植后 48h 后， 但不晚于 3 個月進行修復(fù)， 上部修復(fù)體與對頜有咬合接觸。
早期和即刻負載的骨結(jié)合問題
早期和即刻負載的可行性爭論的焦點主要集中在早期和即刻負載的種植體能否達到“骨結(jié)合”。
傳統(tǒng)負載時間的界定
1977 年， Br"nemark 教授等經(jīng)過十年的臨床研究提出 3～6 個月的無負載愈合期是達到骨結(jié)合的前提之一。Br"nemark 教授等在這十年的臨床研究中， 對多種負載方案進行試驗， 得出上述結(jié)論主要有以下理由：
1) 早期負載會妨礙骨結(jié)合的形成， 形成種植體周圍的纖維包裹;
2) 植入初期， 種植體周圍未經(jīng)改建的壞死骨組織對負荷的承受能力差;
3) 正在快速進行骨改建的骨組織承受負荷能力差;
4) 在骨愈合后期， 負載可能破壞鄰近的骨改建，影響種植體周的骨接觸的完整性。但是， 值得注意的是， Br"nemark 教授等人的臨床研究有著特殊的實驗條件：
1) 病例的骨質(zhì)骨量相對差;
2) 第一代種植體;
3) 短種植體應(yīng)用;
4) 外科技術(shù)相對未完善;
5) 種植體植入位置不理想;
6) 上部修復(fù)存在一定生物力學(xué)方面缺陷。
而根據(jù)現(xiàn)有的文獻報道， 以上這些條件都是骨結(jié)合的影響因素。因此， 將這一結(jié)論外推至所有的牙種植體是值得商榷的。
早期和即刻負載的骨結(jié)合
目前， 雖然關(guān)于早期和即刻負載的臨床報道數(shù)量不斷增加。但是這些臨床報道關(guān)注的是種植體的臨床穩(wěn)定性， 僅憑這一點是不足以判斷骨結(jié)合的。即使是存在纖維組織層， 在早期也能觀察到種植體的臨床穩(wěn)定， 但隨著纖維層的增厚， 會影響種植體的遠期成功。
因此， 早期和即刻負載能否達到骨結(jié)合需要實驗室研究的支持。Deporter 等、Hashimoto 等、Lum等、Akagawa 等、Piattelli 等、Sagara 等和 Corso 等人先后都發(fā)表了相關(guān)的文獻支持早期和即刻負載能夠達到骨結(jié)合; 臨床研究方面， Linkow 和 Piattelli 等人通過研究人體即刻負載種植體的取樣也支持這一論斷。先前， Albrektsson 等認(rèn)為過早的負載會誘導(dǎo)纖維組織的包裹， 而不是直接的骨結(jié)合?，F(xiàn)在， Pilliar、Brunski 和 Szmukler- Moncler 等人提出早期負載和即刻負載本身并不會引起纖維組織包裹， 真正引起種植體周纖維包裹的原因是愈合期間骨- 種植體界面過大的微動。Cameron 等人的動物實驗結(jié)果顯示大約 200μm 的微動會妨礙骨組織的長入。Maniatopoulos 等人還發(fā)現(xiàn)種植體的設(shè)計和表面處理會影響對微動的承受力。目前的研究結(jié)果顯示微動閾值在 50μm 至 150μm 的范圍內(nèi)， 隨種植體設(shè)計和表面處理不同。這些研究結(jié)果也提示只要將種植體- 骨界面的微動控制在閾值以下， 早期和即刻負載的種植體就能夠達到骨結(jié)合。
早期和即刻負載與傳統(tǒng)負載的成功率的比較
種植體的早期和即刻負載的成功率一直是國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的重點， 也是評價早期和即刻負載可行性的重要指標(biāo)。Cochran 等人于 2004 年對各類牙缺失種植修復(fù)的早期和即刻負載的研究做了系統(tǒng)性回顧， 選擇文獻的標(biāo)準(zhǔn)是： 有明確的病例篩選標(biāo)準(zhǔn)， 明確的成功標(biāo)準(zhǔn)， 隨訪時間在 1 年以上。
早期負載
無牙頜
1) 下無牙頜：
( 1) 覆蓋義齒： 85 例， 230 個種植體， 種植體長度不小于 9mm, 桿卡或球帽覆蓋義齒。在 1～3 年隨訪期間， 15 個種植體發(fā)生脫落， 種植體平均留存率為91.9%( 70.8%～100%) , 總體成功率為 91.7%( 85.4%～100%) 。
( 2)固定修復(fù)： 151 例， 234 個種植體， 種植體平均存留率為 97.3%, 修復(fù)體存留率為 96.3%。
上無牙頜：
( 1) 覆蓋義齒： 無相關(guān)報道。
( 2) 固定修復(fù)： 26 例， 192 個種植體， 種植后 3周內(nèi)即加載， 隨訪時間為 1～5 年， 種植體的存留率為 89～100%( 平均 95.6%) 。
牙列缺損
611 個種植體， 平均存留率為 98.2%。
即刻負載
無牙頜
1) 下無牙頜：
( 1) 覆蓋義齒： 376 例， 1529 個種植體， 種植體長度不小于 9mm, 桿卡覆蓋義齒。對其中的 1369 個種植體進行了 6 個月至 13 年的隨訪， 33 個種植體脫落， 21 個未達到成功標(biāo)準(zhǔn)， 平均存活率為 98%( 88.2% ～100% ) , 平 均 成 功 率 為 96.6% ( 96.0% ～100%) 。
( 2) 固定修復(fù)： 387, 即刻受載的種植體 1804, 隨訪時間為 1 至 10 年， 成功率為 80%～100%( 平均為95%) 。
2) 上無牙頜：
( 1) 覆蓋義齒： 無相關(guān)報道。
( 2) 固定修復(fù)： 30 例， 種植體 294 個， 每例使用的種植體多。276 個種植體即刻受載， 隨訪時間為1～5 年， 存留率在 87.5～100%之間， 成功率在 96.5～100%之間。
牙列缺損
287 個種植體， 總的成功率達到 96.7%。
以上數(shù)據(jù)提示， 早受載的種植體的成功率與傳統(tǒng)加載方式的成功率無顯著差異。但同時也需要注意， 其樣本量相對較小， 且隨訪時間較短， 需要更多的臨床報道支持。國內(nèi)早期和即刻負載的發(fā)展現(xiàn)狀由于口腔種植學(xué)在我國仍然屬于口腔醫(yī)學(xué)中比較新興的學(xué)科， 發(fā)展相對比較滯后， 對于早期和即刻負載的實驗研究和臨床研究較少， 尤其缺乏早期負載的報道。
李一梓和譚包生發(fā)表了單個種植體即刻種植即刻負重骨結(jié)合情況的動物實驗研究， 所有即刻負載的 8 枚種植體周圍包繞著致密的骨組織， 未觀察到任何間隙和結(jié)締組織長人。
張克豪等報道了即刻負重在上頜前牙區(qū)牙種植
修復(fù)中的應(yīng)用， 13 例前牙缺失患者植入 15 枚種植體， 12 個月的觀察期內(nèi)未見種植體松動脫落。向軍和林野發(fā)表即刻種植、即刻負重義齒修復(fù)下無牙頜的 報 道 , 6～18 個 月 后 , 54 個 種 植 體 成 功 率 達 到100%。
但是， 由于種植治療在國內(nèi)的發(fā)展時間仍相對較短， 所以其安全性對醫(yī)生和患者來說是主要的考慮因素， 這和國外的發(fā)展過程是相似的。因此， 目前國內(nèi)的研究尚停留在動物試驗方面， 臨床試驗還缺乏系統(tǒng)的試驗設(shè)計和檢測指標(biāo)。
展望
綜上所述， 實驗室和臨床研究已經(jīng)證明了種植體的早期和即刻負載的理論基礎(chǔ)和可行性。在過去， 3～6 個月的骨愈合期的提出是有其歷史背景的， 由于當(dāng)時種植治療處于剛起步的階段， 為了保證其高的成功率， 需要嚴(yán)格的操作規(guī)范， 但是不可否認(rèn)如此嚴(yán)格的操作規(guī)范的確使種植治療成為公認(rèn)有效的治療手段。然而， 并沒有任何的臨床研究能證明愈合時間和失敗率之間的相關(guān)性。
而今天， 種植治療已經(jīng)取得了很高的成功率， 這也鼓勵學(xué)者們重新評估最初的操作規(guī)范完善種植治療。第一個改變即是最初被認(rèn)為會妨礙骨結(jié)合的非埋入式種植體得到了廣泛應(yīng)用并取得高的成功率。現(xiàn)在， 對于過長的骨愈合期， 學(xué)者們也進行了大量的實驗室和臨床工作， 也證明其可行性和可預(yù)測性。今的種植治療與當(dāng)時的背景相比， 不論是外科技術(shù)還是種植體設(shè)計和表面處理等方面都有了很大的進展， 而這些因素都是影響骨愈合速度的。
目前， 對種植體穩(wěn)定性的臨床參數(shù)測定方法也愈來愈多： 種植體的轉(zhuǎn)矩值、Periotest 值、共振頻率分析(RFA) 等， 使得評估的客觀性大大提高， 為監(jiān)測下的負載提供了可能， 使負載不再盲目。所以縮短骨愈合期， 對種植體進行早期和即刻負載是有發(fā)展前景的。但是， 相關(guān)文獻在研究方法上存在一定的欠缺，缺乏前瞻性的隨機對照研究， 觀察時間也較短， 所以需要更多的設(shè)計合理的隨機對照研究來確定早期和即刻負載的可行性。
本研究在證明使用兩種固定方法在固定治療外傷松動牙效果明顯的同時， 比較了使用兩種固定方法在實驗的 3 個觀察點上的固定效果， 實驗結(jié)果雖然無顯著性差別，但我們還是發(fā)現(xiàn)實驗組在實驗的 3個觀察點上松動度的下降值均小于對照組， 分析原因可能與尼龍絲的柔韌性較好有關(guān)， 這是本研究較為關(guān)注的一個主題。我們知道，目前臨床上為了預(yù)防再植牙在固定治療后可能出現(xiàn)的骨粘連， 國內(nèi)外的學(xué)者大多采用縮短固定時間以降低骨粘連的發(fā)生[9-11],也有學(xué)者嘗試?yán)萌犴g性較好的鈦絲固定技術(shù)替代傳統(tǒng)的鋼絲夾板固定技術(shù)來防止再植牙骨粘連的發(fā)生，獲得了一定的效果。本研究最初設(shè)計的另一目的，也準(zhǔn)備利用尼龍絲柔韌性較好的特點，來降低再植牙固定后出現(xiàn)骨粘連可能性的相關(guān)研究。但基于本研究實驗期間臨床上再植牙的病例較少， 我們將會針對再植牙的固定病例，另作更多的、進一步的相關(guān)研究。
比較使用兩種固定方法的操作時間， 實驗組明顯短于對照組(P<0.01) 。省時且簡單，越來越多的臨床醫(yī)師將會接受并采用該固定技術(shù)法。
綜上所述，上海匯尚口腔莊龍飛博士解說：哪種牙種植體比較好？！使用尼龍絲樹脂夾板固定技術(shù)固定外傷松動牙效果佳，操作方便，省時且美觀。
Ledermann 早在 1979 年就報道了螺紋種植體成功的即刻負載。但是各類負載的概念一直不明確， 尤其是對修復(fù)體與對頜的關(guān)系的界定。2002 年在西班牙召開的以即刻和早期負載為主題的大會上對負載的相關(guān)術(shù)語進行了系統(tǒng)的定義， 定義如下：
即刻修復(fù)： 種植后 48h 內(nèi)進行修復(fù)， 上部修復(fù)體與對頜無咬合接觸。
即刻負載： 種植后 48h 內(nèi)進行修復(fù)， 上部修復(fù)體與對頜有咬合接觸。
傳統(tǒng)負載： 種植后 3～6 月進行修復(fù)， 上部修復(fù)體與對頜有咬合接觸。
早期負載： 種植后 48h 后， 但不晚于 3 個月進行修復(fù)， 上部修復(fù)體與對頜有咬合接觸。
早期和即刻負載的骨結(jié)合問題
早期和即刻負載的可行性爭論的焦點主要集中在早期和即刻負載的種植體能否達到“骨結(jié)合”。
傳統(tǒng)負載時間的界定
1977 年， Br"nemark 教授等經(jīng)過十年的臨床研究提出 3～6 個月的無負載愈合期是達到骨結(jié)合的前提之一。Br"nemark 教授等在這十年的臨床研究中， 對多種負載方案進行試驗， 得出上述結(jié)論主要有以下理由：
1) 早期負載會妨礙骨結(jié)合的形成， 形成種植體周圍的纖維包裹;
2) 植入初期， 種植體周圍未經(jīng)改建的壞死骨組織對負荷的承受能力差;
3) 正在快速進行骨改建的骨組織承受負荷能力差;
4) 在骨愈合后期， 負載可能破壞鄰近的骨改建，影響種植體周的骨接觸的完整性。但是， 值得注意的是， Br"nemark 教授等人的臨床研究有著特殊的實驗條件：
1) 病例的骨質(zhì)骨量相對差;
2) 第一代種植體;
3) 短種植體應(yīng)用;
4) 外科技術(shù)相對未完善;
5) 種植體植入位置不理想;
6) 上部修復(fù)存在一定生物力學(xué)方面缺陷。
而根據(jù)現(xiàn)有的文獻報道， 以上這些條件都是骨結(jié)合的影響因素。因此， 將這一結(jié)論外推至所有的牙種植體是值得商榷的。
早期和即刻負載的骨結(jié)合
目前， 雖然關(guān)于早期和即刻負載的臨床報道數(shù)量不斷增加。但是這些臨床報道關(guān)注的是種植體的臨床穩(wěn)定性， 僅憑這一點是不足以判斷骨結(jié)合的。即使是存在纖維組織層， 在早期也能觀察到種植體的臨床穩(wěn)定， 但隨著纖維層的增厚， 會影響種植體的遠期成功。
因此， 早期和即刻負載能否達到骨結(jié)合需要實驗室研究的支持。Deporter 等、Hashimoto 等、Lum等、Akagawa 等、Piattelli 等、Sagara 等和 Corso 等人先后都發(fā)表了相關(guān)的文獻支持早期和即刻負載能夠達到骨結(jié)合; 臨床研究方面， Linkow 和 Piattelli 等人通過研究人體即刻負載種植體的取樣也支持這一論斷。先前， Albrektsson 等認(rèn)為過早的負載會誘導(dǎo)纖維組織的包裹， 而不是直接的骨結(jié)合?，F(xiàn)在， Pilliar、Brunski 和 Szmukler- Moncler 等人提出早期負載和即刻負載本身并不會引起纖維組織包裹， 真正引起種植體周纖維包裹的原因是愈合期間骨- 種植體界面過大的微動。Cameron 等人的動物實驗結(jié)果顯示大約 200μm 的微動會妨礙骨組織的長入。Maniatopoulos 等人還發(fā)現(xiàn)種植體的設(shè)計和表面處理會影響對微動的承受力。目前的研究結(jié)果顯示微動閾值在 50μm 至 150μm 的范圍內(nèi)， 隨種植體設(shè)計和表面處理不同。這些研究結(jié)果也提示只要將種植體- 骨界面的微動控制在閾值以下， 早期和即刻負載的種植體就能夠達到骨結(jié)合。
早期和即刻負載與傳統(tǒng)負載的成功率的比較
種植體的早期和即刻負載的成功率一直是國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的重點， 也是評價早期和即刻負載可行性的重要指標(biāo)。Cochran 等人于 2004 年對各類牙缺失種植修復(fù)的早期和即刻負載的研究做了系統(tǒng)性回顧， 選擇文獻的標(biāo)準(zhǔn)是： 有明確的病例篩選標(biāo)準(zhǔn)， 明確的成功標(biāo)準(zhǔn)， 隨訪時間在 1 年以上。
早期負載
無牙頜
1) 下無牙頜：
( 1) 覆蓋義齒： 85 例， 230 個種植體， 種植體長度不小于 9mm, 桿卡或球帽覆蓋義齒。在 1～3 年隨訪期間， 15 個種植體發(fā)生脫落， 種植體平均留存率為91.9%( 70.8%～100%) , 總體成功率為 91.7%( 85.4%～100%) 。
( 2)固定修復(fù)： 151 例， 234 個種植體， 種植體平均存留率為 97.3%, 修復(fù)體存留率為 96.3%。
上無牙頜：
( 1) 覆蓋義齒： 無相關(guān)報道。
( 2) 固定修復(fù)： 26 例， 192 個種植體， 種植后 3周內(nèi)即加載， 隨訪時間為 1～5 年， 種植體的存留率為 89～100%( 平均 95.6%) 。
牙列缺損
611 個種植體， 平均存留率為 98.2%。
即刻負載
無牙頜
1) 下無牙頜：
( 1) 覆蓋義齒： 376 例， 1529 個種植體， 種植體長度不小于 9mm, 桿卡覆蓋義齒。對其中的 1369 個種植體進行了 6 個月至 13 年的隨訪， 33 個種植體脫落， 21 個未達到成功標(biāo)準(zhǔn)， 平均存活率為 98%( 88.2% ～100% ) , 平 均 成 功 率 為 96.6% ( 96.0% ～100%) 。
( 2) 固定修復(fù)： 387, 即刻受載的種植體 1804, 隨訪時間為 1 至 10 年， 成功率為 80%～100%( 平均為95%) 。
2) 上無牙頜：
( 1) 覆蓋義齒： 無相關(guān)報道。
( 2) 固定修復(fù)： 30 例， 種植體 294 個， 每例使用的種植體多。276 個種植體即刻受載， 隨訪時間為1～5 年， 存留率在 87.5～100%之間， 成功率在 96.5～100%之間。
牙列缺損
287 個種植體， 總的成功率達到 96.7%。
以上數(shù)據(jù)提示， 早受載的種植體的成功率與傳統(tǒng)加載方式的成功率無顯著差異。但同時也需要注意， 其樣本量相對較小， 且隨訪時間較短， 需要更多的臨床報道支持。國內(nèi)早期和即刻負載的發(fā)展現(xiàn)狀由于口腔種植學(xué)在我國仍然屬于口腔醫(yī)學(xué)中比較新興的學(xué)科， 發(fā)展相對比較滯后， 對于早期和即刻負載的實驗研究和臨床研究較少， 尤其缺乏早期負載的報道。
李一梓和譚包生發(fā)表了單個種植體即刻種植即刻負重骨結(jié)合情況的動物實驗研究， 所有即刻負載的 8 枚種植體周圍包繞著致密的骨組織， 未觀察到任何間隙和結(jié)締組織長人。
張克豪等報道了即刻負重在上頜前牙區(qū)牙種植
修復(fù)中的應(yīng)用， 13 例前牙缺失患者植入 15 枚種植體， 12 個月的觀察期內(nèi)未見種植體松動脫落。向軍和林野發(fā)表即刻種植、即刻負重義齒修復(fù)下無牙頜的 報 道 , 6～18 個 月 后 , 54 個 種 植 體 成 功 率 達 到100%。
但是， 由于種植治療在國內(nèi)的發(fā)展時間仍相對較短， 所以其安全性對醫(yī)生和患者來說是主要的考慮因素， 這和國外的發(fā)展過程是相似的。因此， 目前國內(nèi)的研究尚停留在動物試驗方面， 臨床試驗還缺乏系統(tǒng)的試驗設(shè)計和檢測指標(biāo)。
展望
綜上所述， 實驗室和臨床研究已經(jīng)證明了種植體的早期和即刻負載的理論基礎(chǔ)和可行性。在過去， 3～6 個月的骨愈合期的提出是有其歷史背景的， 由于當(dāng)時種植治療處于剛起步的階段， 為了保證其高的成功率， 需要嚴(yán)格的操作規(guī)范， 但是不可否認(rèn)如此嚴(yán)格的操作規(guī)范的確使種植治療成為公認(rèn)有效的治療手段。然而， 并沒有任何的臨床研究能證明愈合時間和失敗率之間的相關(guān)性。
而今天， 種植治療已經(jīng)取得了很高的成功率， 這也鼓勵學(xué)者們重新評估最初的操作規(guī)范完善種植治療。第一個改變即是最初被認(rèn)為會妨礙骨結(jié)合的非埋入式種植體得到了廣泛應(yīng)用并取得高的成功率。現(xiàn)在， 對于過長的骨愈合期， 學(xué)者們也進行了大量的實驗室和臨床工作， 也證明其可行性和可預(yù)測性。今的種植治療與當(dāng)時的背景相比， 不論是外科技術(shù)還是種植體設(shè)計和表面處理等方面都有了很大的進展， 而這些因素都是影響骨愈合速度的。
目前， 對種植體穩(wěn)定性的臨床參數(shù)測定方法也愈來愈多： 種植體的轉(zhuǎn)矩值、Periotest 值、共振頻率分析(RFA) 等， 使得評估的客觀性大大提高， 為監(jiān)測下的負載提供了可能， 使負載不再盲目。所以縮短骨愈合期， 對種植體進行早期和即刻負載是有發(fā)展前景的。但是， 相關(guān)文獻在研究方法上存在一定的欠缺，缺乏前瞻性的隨機對照研究， 觀察時間也較短， 所以需要更多的設(shè)計合理的隨機對照研究來確定早期和即刻負載的可行性。
本研究在證明使用兩種固定方法在固定治療外傷松動牙效果明顯的同時， 比較了使用兩種固定方法在實驗的 3 個觀察點上的固定效果， 實驗結(jié)果雖然無顯著性差別，但我們還是發(fā)現(xiàn)實驗組在實驗的 3個觀察點上松動度的下降值均小于對照組， 分析原因可能與尼龍絲的柔韌性較好有關(guān)， 這是本研究較為關(guān)注的一個主題。我們知道，目前臨床上為了預(yù)防再植牙在固定治療后可能出現(xiàn)的骨粘連， 國內(nèi)外的學(xué)者大多采用縮短固定時間以降低骨粘連的發(fā)生[9-11],也有學(xué)者嘗試?yán)萌犴g性較好的鈦絲固定技術(shù)替代傳統(tǒng)的鋼絲夾板固定技術(shù)來防止再植牙骨粘連的發(fā)生，獲得了一定的效果。本研究最初設(shè)計的另一目的，也準(zhǔn)備利用尼龍絲柔韌性較好的特點，來降低再植牙固定后出現(xiàn)骨粘連可能性的相關(guān)研究。但基于本研究實驗期間臨床上再植牙的病例較少， 我們將會針對再植牙的固定病例，另作更多的、進一步的相關(guān)研究。
比較使用兩種固定方法的操作時間， 實驗組明顯短于對照組(P<0.01) 。省時且簡單，越來越多的臨床醫(yī)師將會接受并采用該固定技術(shù)法。
綜上所述，上海匯尚口腔莊龍飛博士解說：哪種牙種植體比較好？！使用尼龍絲樹脂夾板固定技術(shù)固定外傷松動牙效果佳，操作方便，省時且美觀。
深度潔牙
成人矯正
瓷貼面
