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兒童口腔賴紅昌教授解析：下頜無牙頜種植固定修復(fù)
賴紅昌教授解析：下頜無牙頜種植固定修復(fù)早期負(fù)載的臨床觀察。目前，種植牙已獲得了相當(dāng)高的成功率，并且由于在功能和組織保護方面具有明顯的優(yōu)勢， 已成為缺牙修復(fù)的重要手段。但是我國患者對其接受度仍然較低， 除經(jīng)濟因素外， 主要原因之一便是其治療周期相對較長。
傳統(tǒng)的種植治療周期主要有 2 個較長的等待期：
( 1) 患牙拔除后 3～6 個月，待拔牙窩完成骨愈合后行種植體植入;
( 2) 種植體植入術(shù)后 3～6 個月，待種植體完成骨結(jié)合后行修復(fù)負(fù)載。
無牙頜患者更是難以接受如此長的無牙期，臨床上多采取臨時活動義齒幫助患者度過這段時期，但臨時義齒需要多次調(diào)改，增加了患者的就診次數(shù)， 并且可能對種植體產(chǎn)生不利負(fù)荷，成為危險因素。種植外科修復(fù)技術(shù)和種植體本身的革新，為縮短種植術(shù)后等待時間提供了可能。國內(nèi)外對即刻和究對固定修復(fù)下頜無牙頜的種植治療進行觀察，以評價早期負(fù)載的臨床療效。
研究對象
2004 年 10 月～2006 年4月期間，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔顱頜面種植科就診患者中隨機選擇 14 例牙列缺損患者， 男 8 例，女6例，平均年齡(57.42±12.12)歲，術(shù)前簽署知情同意書，共植 入 ITI 系 統(tǒng) ( Institut Straumann AG,Switzerland)SLA 表面 (sand- blasted large- grit 病例納入標(biāo)準(zhǔn)： ( 1) 下頜無牙頜或余留牙符合拔牙適應(yīng)證，擬種植部位的患牙拔除 3 個月以上; ( 2)無全身系統(tǒng)性疾病; ( 3) 擬種植部位有足夠的骨寬度和骨高度，足以保證種植體的初期穩(wěn)定性。共94 顆ITI系統(tǒng)SLA表面實心螺紋種植體。所用種植體規(guī)格見表 1。
治療過程
對納入患者進行術(shù)前評估， 內(nèi)容包括：下頜牙槽骨的寬度、高度，頜骨矢狀關(guān)系。按照標(biāo)準(zhǔn) ITI 手術(shù)流程， 所有種植體由同一專業(yè)口腔種植醫(yī)師采用非埋入式種植方法， 每例患者植入 6～8 顆種植體。所有種植體的植入扭矩均在 35Ncm 以上。術(shù)后 7d 內(nèi)口服抗生素( 頭孢拉定膠囊 0.5g, 每天 4 次; 甲硝唑片 0.4g, 每天 3 次) 和氯己定漱口水。術(shù)后第 7～10天拆線。術(shù)后第 4 周行種植體水平取模， 測試咬合。術(shù) 后 第 5 周 試 金 合 金 支 架 , 第 6 周 基 臺 加 力 至35Ncm, 上部結(jié)構(gòu)粘固。上部結(jié)構(gòu)均由實心基臺/八角基臺/角度基臺+金合金烤瓷全冠組成。上部修復(fù)體設(shè)計以中線分為兩段固定橋。
共振頻率分析
在植入當(dāng)天、第 4 周取模時進行共振頻率分析，測量種植體穩(wěn)定值 ( implant stability quotient, ISQ) 。使用無線共振頻率分析 (RFA) 儀器 Osstell Mentor( Integration Diagnostics,Savedalen, Sweden) , 振動頻率范圍 1100～10000 kHz。由同一實驗者于鄰面、頰、舌面各測量 2 次， 測量所得的數(shù)值為種植體穩(wěn)定值ISQ, 數(shù)值范圍 1～100, 數(shù)值越大，穩(wěn)定性越高。
影像學(xué)檢查
于種植體植入當(dāng)天、第 4 周及修復(fù)后 1 年時行全景片檢查， 觀察種植體周骨密度和種植部位牙槽骨水平。
結(jié)果
本組 94 顆 ITI 種植體，治療觀察期間種植體留存率( Albrektsson, 1986) 為 100%。修復(fù)后隨訪期間( 12 個月) 種植體留存率為 100%, 修復(fù)體成功率為100%。共振頻率分析測得 ISQ 值： 種植體植入當(dāng)天為69.54±4.29, 第 4 周為 63.14±5.57。修復(fù)后 1 年全景片顯示，種植體周牙槽骨無明顯低密度影，與種植體當(dāng)天及第 4 周全景片相比，牙槽骨水平無明顯吸收降低，均位于種植體第一螺紋的冠方。從全景片測量得1年牙槽骨水平吸收為( 0.3±0.94) mm。
典型病例： 女， 64 歲， 牙列1 7 , 活動修復(fù)， 要求種植修復(fù)( 圖 1) 。利用下頜活動義齒作為影像學(xué)檢查的模板， 確定擬種植部位的骨高度。局部浸潤麻醉下于牙槽嵴頂行切口， 翻瓣， 按照術(shù)前設(shè)計種植部位球鉆定位， 于6541 1346部位平行植入 8 顆種植體( 圖 2～3) 。植入后 4 周攝全景片， 取模， 5 周試金合金支架， 術(shù)后 6 周基臺加力至 35Ncm。為了便于上部結(jié)構(gòu)的修理和檢查， 采用氧化鋅丁香油粘固( 圖 4～5) 。
修復(fù)后 1 年行全景片檢查( 圖 6) 。
種植牙的成功臨床應(yīng)用， 為無牙頜治療帶來了革命性轉(zhuǎn)變， 提供了更多的臨床選擇方案。目前， 國內(nèi)外報道種植治療無牙頜病例取得了理想的成功率和治療效果，患者滿意度高。Lindquist 等在 1996年即報道了種植固定修復(fù)無牙頜的臨床效果， 取得了理想的成功率， Esposito 等[3]的臨床研究也得到了類似的結(jié)果。Quirynen 等對下頜無牙頜的種植治療。進行了 10 年追蹤研究， 發(fā)現(xiàn)種植覆蓋義齒修復(fù)與種植固定修復(fù) 2 種方式都能獲得滿意的臨床療效， 種植固定修復(fù)的患者滿意度更高。臨床上，由于種植固定修復(fù)的高成功率報道， 臨床醫(yī)師和患者對這種治療方案的接受度也大大提高。但是， 不可否認(rèn)， 種植固定修復(fù)仍然存在治療費用相對較高、治療周期長、對臨床醫(yī)師要求高的缺陷，使其臨床應(yīng)用受到限制。因此，近些年來針對這些問題， 國內(nèi)外學(xué)者作了相關(guān)的研究。種植體的數(shù)目是決定治療費用的主要因素，Weingart 等提出，種植固定修復(fù)需要至少 4 顆長度在 8mm 以上的種植體， 合理分布于頜骨前后，在骨量足夠的情況下，可以增加遠中位置的種植體，以縮短遠中游離端。種植體的數(shù)量和分布的影響因素主要有骨質(zhì)、骨量、牙弓大小和形態(tài)、對頜牙列類型等提出，下頜前部 4 顆種植體支持全口固定修復(fù)可行。
本研究中，每個病例植入 6～8 顆種植體， 分布位置為631 136或7541 1347。隨著種植手術(shù)的優(yōu)化和種植體的革新， 臨床醫(yī)師開始應(yīng)用早期和即刻負(fù)載， 在保證穩(wěn)定的種植成功率的同時， 縮短種植治療周期， 提高患者接受度。Cochran 等于 2004 年對各類牙缺失種植修復(fù)的早期和即刻負(fù)載的研究做了系統(tǒng)回顧， 發(fā)現(xiàn)早期負(fù)載的 下 頜 無 牙 頜 固 定 修 復(fù) 的 種 植 體 平 均 存 留 率 為97.3%, 修復(fù)體存留率為 96.3%；即刻負(fù)載的下頜無牙頜固定修復(fù)的種植體留存率為 80%～100%。本研究于植入后第 6 周完成最終修復(fù)， 屬于早期負(fù)載范疇， 種植體留存率和修復(fù)體成功率均達到 100%, 提示種植固定修復(fù)無牙頜早期負(fù)載是可行的。由于穩(wěn)定性是種植體能否完成骨結(jié)合的決定因素， 臨床監(jiān)測種植體的穩(wěn)定性對判斷負(fù)載時機具有重要意義。
1966 年， Meridith 等首次報道共振頻率分析用于臨床評價種植體穩(wěn)定性。共振頻率分析具有客觀、可連續(xù)測量、可重復(fù)性高、無創(chuàng)、不影響種植體骨結(jié)合等優(yōu)點， 成為目前最佳的測量種植體穩(wěn)定性的方法[8]。Glauser 等[9]報道種植體 4 周時的 ISQ 值越低， 脫落的概率就越高， ISQ 在 49～58 范圍內(nèi)的種植體， 脫落的概率為 18.2%。本研究利用共振頻率分析監(jiān)測種植體的初期穩(wěn)定性和負(fù)載前穩(wěn)定性， 植入即刻與第4 周 的 ISQ 值 分 別 為 69.54±4.29 和 63.14±5.57, 植入扭矩值也達到 35Ncm 以上， 提示種植體的初期穩(wěn)定性理想。負(fù)載前 ISQ 最低值為 51, 提示 51 以上的負(fù)載前穩(wěn)定值有良好的預(yù)后van Steenberghe 等[10]對種植固定修復(fù)下頜無牙頜即刻負(fù)載的研究提示， 種植體和修復(fù)體的 1 年累計 失 敗 率 分 別 為 7.3%和 5% , 1 年 牙 槽 骨 吸 收 為( 1.08±1.62) mm, 提示固定修復(fù)即刻負(fù)載的種植體， 1年內(nèi)牙槽骨水平相對穩(wěn)定。Wyatt 等[11]提出， 1 年牙槽骨吸收水平在( 0.4～1.5)mm 的范圍內(nèi)。本研究從全景片上測得， 1 年牙槽骨水。綜上所述， ITI SLA 種植體固定修復(fù)下頜無牙頜的早期負(fù)載具有可行性， 患者滿意度高。但是， 本研究觀察時間相對有限， 需要長期臨床研究評價種植固定修復(fù)無牙頜早期負(fù)載的遠期療效。
傳統(tǒng)的種植治療周期主要有 2 個較長的等待期：
( 1) 患牙拔除后 3～6 個月，待拔牙窩完成骨愈合后行種植體植入;
( 2) 種植體植入術(shù)后 3～6 個月，待種植體完成骨結(jié)合后行修復(fù)負(fù)載。
無牙頜患者更是難以接受如此長的無牙期，臨床上多采取臨時活動義齒幫助患者度過這段時期，但臨時義齒需要多次調(diào)改，增加了患者的就診次數(shù)， 并且可能對種植體產(chǎn)生不利負(fù)荷，成為危險因素。種植外科修復(fù)技術(shù)和種植體本身的革新，為縮短種植術(shù)后等待時間提供了可能。國內(nèi)外對即刻和究對固定修復(fù)下頜無牙頜的種植治療進行觀察，以評價早期負(fù)載的臨床療效。
研究對象
2004 年 10 月～2006 年4月期間，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔顱頜面種植科就診患者中隨機選擇 14 例牙列缺損患者， 男 8 例，女6例，平均年齡(57.42±12.12)歲，術(shù)前簽署知情同意書，共植 入 ITI 系 統(tǒng) ( Institut Straumann AG,Switzerland)SLA 表面 (sand- blasted large- grit 病例納入標(biāo)準(zhǔn)： ( 1) 下頜無牙頜或余留牙符合拔牙適應(yīng)證，擬種植部位的患牙拔除 3 個月以上; ( 2)無全身系統(tǒng)性疾病; ( 3) 擬種植部位有足夠的骨寬度和骨高度，足以保證種植體的初期穩(wěn)定性。共94 顆ITI系統(tǒng)SLA表面實心螺紋種植體。所用種植體規(guī)格見表 1。
治療過程
對納入患者進行術(shù)前評估， 內(nèi)容包括：下頜牙槽骨的寬度、高度，頜骨矢狀關(guān)系。按照標(biāo)準(zhǔn) ITI 手術(shù)流程， 所有種植體由同一專業(yè)口腔種植醫(yī)師采用非埋入式種植方法， 每例患者植入 6～8 顆種植體。所有種植體的植入扭矩均在 35Ncm 以上。術(shù)后 7d 內(nèi)口服抗生素( 頭孢拉定膠囊 0.5g, 每天 4 次; 甲硝唑片 0.4g, 每天 3 次) 和氯己定漱口水。術(shù)后第 7～10天拆線。術(shù)后第 4 周行種植體水平取模， 測試咬合。術(shù) 后 第 5 周 試 金 合 金 支 架 , 第 6 周 基 臺 加 力 至35Ncm, 上部結(jié)構(gòu)粘固。上部結(jié)構(gòu)均由實心基臺/八角基臺/角度基臺+金合金烤瓷全冠組成。上部修復(fù)體設(shè)計以中線分為兩段固定橋。
共振頻率分析
在植入當(dāng)天、第 4 周取模時進行共振頻率分析，測量種植體穩(wěn)定值 ( implant stability quotient, ISQ) 。使用無線共振頻率分析 (RFA) 儀器 Osstell Mentor( Integration Diagnostics,Savedalen, Sweden) , 振動頻率范圍 1100～10000 kHz。由同一實驗者于鄰面、頰、舌面各測量 2 次， 測量所得的數(shù)值為種植體穩(wěn)定值ISQ, 數(shù)值范圍 1～100, 數(shù)值越大，穩(wěn)定性越高。
影像學(xué)檢查
于種植體植入當(dāng)天、第 4 周及修復(fù)后 1 年時行全景片檢查， 觀察種植體周骨密度和種植部位牙槽骨水平。
結(jié)果
本組 94 顆 ITI 種植體，治療觀察期間種植體留存率( Albrektsson, 1986) 為 100%。修復(fù)后隨訪期間( 12 個月) 種植體留存率為 100%, 修復(fù)體成功率為100%。共振頻率分析測得 ISQ 值： 種植體植入當(dāng)天為69.54±4.29, 第 4 周為 63.14±5.57。修復(fù)后 1 年全景片顯示，種植體周牙槽骨無明顯低密度影，與種植體當(dāng)天及第 4 周全景片相比，牙槽骨水平無明顯吸收降低，均位于種植體第一螺紋的冠方。從全景片測量得1年牙槽骨水平吸收為( 0.3±0.94) mm。
典型病例： 女， 64 歲， 牙列1 7 , 活動修復(fù)， 要求種植修復(fù)( 圖 1) 。利用下頜活動義齒作為影像學(xué)檢查的模板， 確定擬種植部位的骨高度。局部浸潤麻醉下于牙槽嵴頂行切口， 翻瓣， 按照術(shù)前設(shè)計種植部位球鉆定位， 于6541 1346部位平行植入 8 顆種植體( 圖 2～3) 。植入后 4 周攝全景片， 取模， 5 周試金合金支架， 術(shù)后 6 周基臺加力至 35Ncm。為了便于上部結(jié)構(gòu)的修理和檢查， 采用氧化鋅丁香油粘固( 圖 4～5) 。
修復(fù)后 1 年行全景片檢查( 圖 6) 。
種植牙的成功臨床應(yīng)用， 為無牙頜治療帶來了革命性轉(zhuǎn)變， 提供了更多的臨床選擇方案。目前， 國內(nèi)外報道種植治療無牙頜病例取得了理想的成功率和治療效果，患者滿意度高。Lindquist 等在 1996年即報道了種植固定修復(fù)無牙頜的臨床效果， 取得了理想的成功率， Esposito 等[3]的臨床研究也得到了類似的結(jié)果。Quirynen 等對下頜無牙頜的種植治療。進行了 10 年追蹤研究， 發(fā)現(xiàn)種植覆蓋義齒修復(fù)與種植固定修復(fù) 2 種方式都能獲得滿意的臨床療效， 種植固定修復(fù)的患者滿意度更高。臨床上，由于種植固定修復(fù)的高成功率報道， 臨床醫(yī)師和患者對這種治療方案的接受度也大大提高。但是， 不可否認(rèn)， 種植固定修復(fù)仍然存在治療費用相對較高、治療周期長、對臨床醫(yī)師要求高的缺陷，使其臨床應(yīng)用受到限制。因此，近些年來針對這些問題， 國內(nèi)外學(xué)者作了相關(guān)的研究。種植體的數(shù)目是決定治療費用的主要因素，Weingart 等提出，種植固定修復(fù)需要至少 4 顆長度在 8mm 以上的種植體， 合理分布于頜骨前后，在骨量足夠的情況下，可以增加遠中位置的種植體，以縮短遠中游離端。種植體的數(shù)量和分布的影響因素主要有骨質(zhì)、骨量、牙弓大小和形態(tài)、對頜牙列類型等提出，下頜前部 4 顆種植體支持全口固定修復(fù)可行。
本研究中，每個病例植入 6～8 顆種植體， 分布位置為631 136或7541 1347。隨著種植手術(shù)的優(yōu)化和種植體的革新， 臨床醫(yī)師開始應(yīng)用早期和即刻負(fù)載， 在保證穩(wěn)定的種植成功率的同時， 縮短種植治療周期， 提高患者接受度。Cochran 等于 2004 年對各類牙缺失種植修復(fù)的早期和即刻負(fù)載的研究做了系統(tǒng)回顧， 發(fā)現(xiàn)早期負(fù)載的 下 頜 無 牙 頜 固 定 修 復(fù) 的 種 植 體 平 均 存 留 率 為97.3%, 修復(fù)體存留率為 96.3%；即刻負(fù)載的下頜無牙頜固定修復(fù)的種植體留存率為 80%～100%。本研究于植入后第 6 周完成最終修復(fù)， 屬于早期負(fù)載范疇， 種植體留存率和修復(fù)體成功率均達到 100%, 提示種植固定修復(fù)無牙頜早期負(fù)載是可行的。由于穩(wěn)定性是種植體能否完成骨結(jié)合的決定因素， 臨床監(jiān)測種植體的穩(wěn)定性對判斷負(fù)載時機具有重要意義。
1966 年， Meridith 等首次報道共振頻率分析用于臨床評價種植體穩(wěn)定性。共振頻率分析具有客觀、可連續(xù)測量、可重復(fù)性高、無創(chuàng)、不影響種植體骨結(jié)合等優(yōu)點， 成為目前最佳的測量種植體穩(wěn)定性的方法[8]。Glauser 等[9]報道種植體 4 周時的 ISQ 值越低， 脫落的概率就越高， ISQ 在 49～58 范圍內(nèi)的種植體， 脫落的概率為 18.2%。本研究利用共振頻率分析監(jiān)測種植體的初期穩(wěn)定性和負(fù)載前穩(wěn)定性， 植入即刻與第4 周 的 ISQ 值 分 別 為 69.54±4.29 和 63.14±5.57, 植入扭矩值也達到 35Ncm 以上， 提示種植體的初期穩(wěn)定性理想。負(fù)載前 ISQ 最低值為 51, 提示 51 以上的負(fù)載前穩(wěn)定值有良好的預(yù)后van Steenberghe 等[10]對種植固定修復(fù)下頜無牙頜即刻負(fù)載的研究提示， 種植體和修復(fù)體的 1 年累計 失 敗 率 分 別 為 7.3%和 5% , 1 年 牙 槽 骨 吸 收 為( 1.08±1.62) mm, 提示固定修復(fù)即刻負(fù)載的種植體， 1年內(nèi)牙槽骨水平相對穩(wěn)定。Wyatt 等[11]提出， 1 年牙槽骨吸收水平在( 0.4～1.5)mm 的范圍內(nèi)。本研究從全景片上測得， 1 年牙槽骨水。綜上所述， ITI SLA 種植體固定修復(fù)下頜無牙頜的早期負(fù)載具有可行性， 患者滿意度高。但是， 本研究觀察時間相對有限， 需要長期臨床研究評價種植固定修復(fù)無牙頜早期負(fù)載的遠期療效。
前牙種植
深度潔牙
成人矯正
瓷貼面
